Форма описания проблемы

Если вы заинтересовались возможностью психологической e-mail-консультации, то вам нужно оплатить ее, сообщить мне об оплате по электронной почте, после чего заполнить и выслать Форму описания проблемы.

Получив ваше письмо с описанием проблемы, я постараюсь ответить на него в максимально короткие сроки. Я хотел бы иметь некоторое время для ответа и обещаю гарантированно ответить в течение недели после получения письма с описанием проблемы.

Чтобы сформировать некоторое представление о вас, о вашей жизненной ситуации и тех трудностях, которые вы испытываете в данный момент, я прошу вас ответить на общие вопросы, описать проблему и сформулировать ваш(и) вопрос(ы) ко мне.


Вся информация, которую вы сообщите мне, останется конфиденциальной.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Как вас зовут?
В каком городе вы живете?
Почему вы решили воспользоваться возможностью виртуальной консультации?
Сколько вам лет?
С кем вы живете?
Вы замужем/женаты? или Есть ли у вас сейчас близкие отношения с мужчиной/женщиной?
Есть ли у вас дети?
В какой семье вы росли?
Не могли бы вы коротко описать себя как личность, свой характер?
Как вы относитесь к себе?
Как, по вашему представлению, вас воспринимают другие?

ОПИСАНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Текущее состояние проблемы
Что вас беспокоит или не устраивает в вашей жизни?
Как бы вы определили вашу основную проблему?
В каких ситуациях ваша проблема проявляется острее?
Не могли бы вы привести конкретный пример проблемной ситуации и описать, что вы переживали и как вы реагировали?
История проблемы
Когда эта проблема проявилась впервые?
Происходили ли тогда в вашей жизни какие-то события, которые могли повлиять на возникновение проблемы?
Как вы пытались справиться с проблемой?

Каков(ы) ваш(и) вопрос(ы) ко мне?

Дополнительная информация
Есть ли еще что-то, что вы считаете важным сообщить мне?
Обращались ли вы уже за профессиональной помощью в связи с этой проблемой или другими психологическими проблемами? Если да, то к каким специалистам и как Вы оцениваете этот опыт?
Страдаете ли вы от какого-либо физического заболевания в данный момент? Если да, то какое лечение вы проходите?